La volontà del paziente non vincola

Io sottoscritt__ ________________________________________________________________

nat__ a ____________________________________ il______________________ e residente a _______________________________________________________
degente presso codesto ospedale/clinica________________________________________________

___________________________________________ dal _______________________


nel pieno possesso delle mie facoltà mentali

d i c h i a r o

di essere Testimone di Geova e di avere profondo rispetto per il principio della santità del sangue e per il conseguente comando contenuto nella Bibbia di astenersi dal sangue e di non nutrirsene (Atti 15:28, 29; 21:25);

di rifiutare categoricamente qualsiasi trattamento sanitario che richieda l'uso di sangue intero o dei suoi componenti principali come globuli rossi, globuli bianchi, piastrine e plasma, somministrati in qualsiasi modo e con qualsiasi mezzo e tale mio rifiuto circa il sangue è assoluto, definitivo e valido in ogni circostanza, anche di fronte al pericolo di vita e in assenza di metodiche alternative;

di non acconsentire che il mio sangue venga prelevato prima dell'intervento, conservato e quindi utilizzato (predeposito);

di accettare / rifiutare la somministrazione dì albumina; *

di accettare / rifiutare la somministrazione di immunoglobuline; *

di accettare / rifiutare la somministrazione di Eritropoietina umana ricombinante; *

di autorizzare / non autorizzare i medici a utilizzare nel mio caso il separatore cellulare, la macchina per il recupero intra o postoperatorio del mio stesso sangue senza interruzione del circolo.*

* Cancellare l'opzione che non interessa

Sono altresì a conoscenza che: a) il Decreto del Ministero della Sanità del 25/01/2001, art. 12, dopo aver affermato che "il ricevente la trasfusione di sangue o di emocomponenti e/o la somministrazione di emoderivati, preventivamente informato che tali procedure possono non essere comunque esenti da rischi" , stabilisce il principio che il paziente "è tenuto ad esprimere per iscritto il proprio consenso o dissenso"; b) per l'accertamento di alcune malattie mortali trasmissibili mediante il sangue, come ad esempio l'AIDS e le epatiti, non esistono test sicuri.

Ritengo utile menzionare che sia i principi costituzionali (artt. 13, 19, 32), che la normativa attualmente in vigore (artt. 610 e 613 del codice penale; art. 14, ultimo comma, del D.P.R. del 27/3/1969, n. 128; art. 1, Legge 13/5/1978, n. 180; art. 33, Legge 23/12/1978, n. 833; art. 116, 3° comma , del Nuovo codice della strada) tutelano il diritto del paziente di rifiutare determinati trattamenti sanitari, come affermato anche dalla Suprema Corte di Cassazione con la sentenza n. 5639 del 13/5/1992, che sostiene " il principio del libero consenso, a cui ogni regola in tema di trattamento terapeutico deve soggiacere".

In considerazione di quanto sopra dichiarato e menzionato, chiedo ai medici ed al personale sanitario di fare tutto il possibile per mantenermi in vita e ricondurmi in buona salute, nel pieno rispetto della mia espressa ed inequivocabile volontà, nonché dei diritti fondamentali dell'individuo, come garantiti dalla Costituzione e dalla legge.

Sono consapevole di assumermi ogni responsabilità per la decisione espressa con la presente dichiarazione di volontà, da considerare irrevocabile anche in circostanze estreme dati i profondi convincimenti su cui si fonda.

Esonero tutto il personale (chirurgo, anestesista, medico e l'amministrazione dell'ospedale) da ogni responsabilità che eventualmente ne derivi.

Inoltre, autorizzo il medico a trasmettere informazioni inerenti il mio stato di salute

durante la degenza al Sig./ai Sigg._______________________________________________________

Data______________________ Firma del paziente __________________________________________


Ho letto attentamente la suddetta dichiarazione e la confermo in ogni sua parte ribadendo la mia irremovibile volontà di rifiutare qualsiasi trattamento sanitario che richieda l'uso di sangue intero o dei suoi componenti principali come globuli rossi, globuli bianchi, piastrine e plasma anche se questi fossero considerati necessari e urgenti. Ciò anche se, prima o durante l'intervento chirurgico, venissi a trovarmi in stato di incoscienza ed anche se dovessero insorgere situazioni precedentemente impreviste e/o imprevedibili. Questa mia scelta non può e non deve essere considerata in alcun caso legata a circostanze o motivi di opportunità o contingenti, bensì determinata da profondi convincimenti, circa i valori della vita e della fede, che non mutano neanche in caso di grave e imminente pericolo di vita.


Data ______________________ Firma del paziente ___________________________________


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1° Testimone (nome e cognome) (telefono)


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(data) (firma)

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2° Testimone (nome e cognome) (telefono)

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(data) (firma)






Ciao


Bruno